纠纷上诉状居间服务合同 篇2

　　申诉人：_________________

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　被诉人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　请求事项：_________________

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　　事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

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　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：________________(签名或盖章)

　　__________年______月______日??